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초음파 내시경 검사 중 발생하는 십이지장 천공은 드물지만 치명적일 수 있는 합병증이다¹. 의인성 십이지장 천공은 네 가지 타입으로 분류할 수 있다². 1형 천공은 내시경 선단 또는 측면에 의해 내강에 과도한 힘이 가해져 발생하는 천공으로 장내 내용물이 복강 또는 후복강으로 누출될 수 있다. 2형 천공은 유두 괄약근 절개 중 발생하는 천공과 같이 유두 주위 손상을 의미한다. 3형 천공은 바스켓 등에 의한 담관 손상에 의한 천공이다. 4형 천공은 육안적 천공은 확인되지 않으나 복강 또는 후복강에 공기만 관찰되는 경우이다.

십이지장을 포함한 위장관 천공은 10 mm 미만이면 내시경 클립을, 10 mm 초과한다면 over-the-scope clip (OTSC)을 사용할 것을 추천한다^2,3. 그 외에도 내시경 클립과 endo-loop를 함께 사용해 볼 수도 있다. 십이지장 천공은 다른 위장관 천공에 비해 사망률의 위험이 높아 내시경 봉합술이 실패하면 바로 응급 수술을 고려해야 하므로 성공적인 봉합술이 더 중요한 부위이다. 이에 저자들은 초음파 내시경 검사 중 발생한 십이지장의 1형 천공을 Padlock clip (Aponos Medical Corp.)으로 치료한 증례를 경험하여 문헌 고찰과 함께 보고한다. 연구 출판에 대해 환자 동의를 받았다.

66세 남자 환자가 삼킴장애로 시행한 상부 내시경 검사에서 식도암이 진단되었다. 수술 전 평가 설정을 위해 미다졸람(midazolam)을 사용하여 의식하 진정 상태에서 초음파 내시경(GF-UCT 140; Olympus) 검사를 시행하였다. 유문부에서 십이지장으로 내시경 진입을 시도하는 중 위가 늘어나 평소보다 많은 힘을 가하였다. 십이지장 진입 후 내시경에 가해진 힘이 십이지장 점막으로 전달되며 십이지장의 천공이 발생하였다.

초음파 내시경을 바로 회수하고 room air 대신 CO₂로 변경하였다. 직시 내시경 (HQ290; Olympus)으로 십이지장 구부 소만에 1형 천공을 확인하였다. 천공의 크기는 13 mm 가량으로 추정되었으며 전층이 결손되어 있었다(Fig. 1). 내시경 선단에 Padlock clip을 장착하고 천공 부위로 진입하였다(Fig. 2). 결손 부위에 내시경 선단을 위치시키고 읍압을 주며 투명 캡 내부로 내장 지방까지 흡인한 상태에서 Padlock clip을 발사하여 성공적으로 천공 부위를 닫았다(Fig. 3).

Figure 1. A defect hole is found on the duodenal bulb.

Figure 2. The Padlock clip is positioned at the tip of the endoscope.

Figure 3. The Padlock clip is successfully deployed for defect closure.

환자는 다음 날 아침 물 섭취 후 복통 악화가 없어 점심부터 식사를 시작하였고, 4일간의 입원 치료 후 퇴원하였다. 입원 중에는 경정맥 항생제와 양성자펌프 억제제를 사용하였고, 이후 경구 항생제와 경구 양성자펌프억제제로 변경 후 퇴원하였다.

상부위장관 내시경 검사는 비교적 안전한 검사이지만 매우 드물게 천공이 발생한다. 보고에 따라 다르지만 대략 진단을 위한 상부내시경 검사 중 천공 발생률은 0.0009%–0.01%이며 위축성 위염이 있는 고령 환자에서 그 위험은 올라갈 수 있다⁴. 의인성 위 천공 치료는 전통적으로 수술이 우선되었으나 최근 내시경 클립을 이용한 봉합술이 전신 마취 없이 가능하며 입원 기간 단축과 비용 감소를 가능하게 하여 널리 이용되고 있다⁵.

내시경 선단에 의한 십이지장 천공은 전통적으로 수술이 우선적인 치료법으로 알려져 있으며, 국내에서 through-the-scope clip 단독 또는 endo-loop 등과 함께 성공적으로 봉합한 증례들이 보고되고 있다^6,7. 십이지장 천공을 OTSC를 사용하여 내시경 봉합을 시도해 볼 수 있으나, 국내에서 OTSC는 문합부 누출, 누공, 위 천공에 대한 보고만 있을 뿐 아직 십이지장 천공에 대한 치료 보고는 없다⁸. 본 증례는 Padlock clip을 이용하여 십이지장 천공을 기존 클립 봉합술에 비해 내시경 시술자의 업무량도 줄이며 성공적으로 폐쇄하였다.

OTSC에 비해 Padlock clip은 내시경 선단에 클립이 장착된 캡을 씌우고 고무링만 당겨 고정하면 되기 때문에 장착이 쉽고 겸자공에 조작을 가하지 않아 내시경의 원래 흡입력을 유지할 수 있는 장점이 있다. 또한 클립이 발사될 때 흡인된 병변의 바깥을 360도 둘러싸며 오므라들기 때문에 봉합술에 좀 더 효과적일 수 있다. Padlock clip은 천공 봉합술 외에도 누공 결찰술, 위장관 출혈술에도 사용할 수 있는 기구로 소개되고 있다. 또한 성공적인 내시경 봉합술뿐 아니라 천공 발생 후 room air를 사용 중이었다면 CO₂로 빨리 변경하여 공기에 의한 복강 자극을 줄이는 노력이 필요하다. 내시경 봉합을 실패한다면 시간을 너무 지체하지 말고 수술을 통한 천공 치료를 시도해야 한다.

측시경이나 초음파 내시경 선단에 의한 십이지장 천공은 매우 드문 합병증이지만 발생 시 환자에게 심각한 결과를 가져올 수 있다. 따라서 조기 진단뿐만 아니라 적극적인 치료가 중요하다. 최근 내시경 치료 도구의 개발과 기술의 발전으로 내시경을 통한 성공적인 치료 사례가 늘고 있어, 향후 내시경을 통한 천공 치료가 십이지장 천공의 일차 치료법으로 자리잡을 수 있을 것으로 기대한다.

None.

Su Jin Kim is currently serving as an editorial board member for Journal of Innovative Medical Technology; however, he was not involved in the peer reviewer selection, evaluation, or decision process of this article. Jinwook Jang has no potential conflict of interest relevant to this article.

None.