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위장관에서 발생한 전암 병변 및 조기암은 내시경 장비와 치료 기술의 발전으로 수술을 하지 않고 점막하층을 따라 병변을 박리하는 내시경 점막하박리술(endoscopic submucosal dissection, ESD)을 이용하여 완전 절제가 가능하며 이는 표준적인 치료 술기로 인정받았다¹. ESD는 점막하층에 용액을 주입하여 병변을 융기시킨 후 내시경용 절개도(knife)를 이용하여 박리하는 방법으로 크기가 크고 편평한 병변을 제거하는 데 유용하다. 그러나 시술 조작과 관련된 기술적인 어려움이 있고 병변의 위치와 점막하 섬유화 등에 따라 발생할 수 있는 출혈과 천공 등의 합병증으로 인해 진입 장벽이 높은 고난이도 시술이라고 할 수 있다². 따라서 안전한 시술을 위해서는 점막하층의 절단면을 효과적으로 노출시키는 것이 필요한데 외과적 수술의 경우 시술자가 양손을 사용할 수 있고 보조자의 도움을 받아 박리할 조직을 잡아당길 수 있는 반면에 ESD 술기는 박리면을 직접 당겨줄 수 있는 도구 없이 오직 절개도를 이용하여 박리를 진행하므로 기술적으로 어려움이 있다³. 이를 위해 다양한 견인법(traction method)이 소개되었는데 간단하게 중력을 이용하여 병변이 중력 반대 방향으로 위치하도록 환자의 체위를 변경하는 방법부터 보조 기구를 활용한 견인법까지 다양한 방법들이 개발되어 왔다. 본고에서는 이러한 견인법들을 소개하고 그 특징을 살펴보기로 한다.

견인법은 크게 다른 도구를 이용하지 않는 자연 견인법(natural traction), 내시경 선단면에 장착하는 후드(hood)를 이용한 견인법, 기구를 이용한 기구-보조 견인법(device-assisted traction)으로 구분할 수 있다⁴. 기구-보조 견인법은 다양한 기구를 이용하는데 이는 다시 체내에서 조작하는 내부 견인법과 체외에서 조작하는 외부 견인법으로 구분할 수 있다^4,5.

자연 견인법

자연 견인법은 특별한 기구를 이용하지 않고 중력, 점막 긴장도, 부력 및 수압 등을 이용하여 병변을 견인하는 방법이 포함된다⁴. 중력을 이용한 방법은 병변이 중력의 반대 방향에 위치하도록 하여 박리되는 점막 피판(flap)이 중력의 방향과 일치하도록 환자의 체위를 변경하는 방법이다(Fig. 1). 이는 중력의 방향에 따라 절개면을 노출시키고 점막 긴장도를 유지하게 하는 간단한 방법이지만 식도, 위, 십이지장에 위치한 병변의 경우 체위를 변경하는 것이 어렵다는 단점이 있다.

Figure 1. Gravitational force can provide traction.

체위 변경이 어려운 병변은 점막 긴장도를 증가시키는 방법을 이용할 수 있는데 최소한의 점막 절개를 통해 점막하층에 주입하는 용액이 오래 유지되도록 유도하는 것이다. 일반적으로 ESD는 병변 주변 점막을 절개하며 박리하게 되는데 이때 박리된 점막 피판은 긴장도를 잃고 주입한 용액의 누출이 발생할 수 있다. 특히 병변 중심부에 섬유화를 동반한 병변에서 긴장도가 떨어진 점막하층으로 내시경 선단을 진입시키고 절단면을 노출시키는 것이 어렵기 때문에 이 때는 병변 주변의 절개면을 최소화함으로써 점막하층 박리를 더 용이하게 하는 방법이 유용할 수 있다. 이러한 방법으로는 포켓 생성 방법(pocket creation method)과 내시경 점막하터널박리술(endoscopic submucosal tunnel dissection)이 있다^6,7. 포켓 생성 방법은 병변의 가장자리로부터 최소 1 cm 이상 떨어진 위치에 내시경 선단이 진입할 수 있는 최소한의 절개를 시행하고 점막하층에 용액을 주입한 후 박리를 진행하여 ‘포켓’을 만드는 방법이다^6,8. 절개면을 통해 내시경 선단을 점막하층 하방으로 삽입하고 점막하층을 박리하며 내시경이 점막하층 하방으로 파고들게 되는데 충분한 점막하박리가 이루어지면 마지막으로 남아있는 점막을 절개하는 식으로 진행된다(Fig. 2). 내시경 점막하터널박리술은 포켓 생성 방법과 달리 점막하 공간 생성이 완료되기 전에 병변의 원위부에서 점막 절개를 시행하는 방법으로 특히 식도의 표재성 종양이나 점막근층에서 기원한 상피하종양의 절제에 사용된다⁷.

Figure 2. Pocket creation method.

또 다른 자연 견인법으로 부력과 수압을 이용한 방법이 있는데 병변이 있는 부위를 물로 채우게 되면 점막 피판이 부력에 의해 떠오르게 되며 내시경 시야를 확보할 수 있게 된다. 또한, 점막하층 공간에서 물을 주입하게 되면 수압에 의해 점막하층이 노출되어 더 선명하게 관찰할 수 있다^9,10.

후드 견인법

후드 견인법은 절단면의 시야 확보를 위해 내시경 선단에 투명한 후드를 장착하는 방법이다¹¹. 직선형 후드를 장착하여 점막 피판을 젖히게 되면 이는 병변을 견인하고 선단부에 공간을 확보하는 역할을 할 수 있지만, 직선형 투명 후드의 구경이 넓기 때문에 점막하층 공간으로의 삽입이 어려울 수 있다. 이를 보완하기 위해 끝이 좁아지는 원추형 투명 캡이나 소구경 팁 투명 후드(ST 후드; Fujifilim, Fig. 3)를 사용할 수 있으며 이러한 형태의 후드는 특히 포켓 생성 방법에서 유용하게 사용할 수 있다¹¹. 그러나 심한 점막하 섬유화가 있거나 환자 호흡으로 인해 병변의 이동이 상당한 경우, 병변과 수직으로 마주 보는 경우 등 내시경 선단을 점막 아래에 유지하기 어려운 상황에서는 후드만으로 효과적인 견인을 기대하기 어렵다.

Figure 3. Small-caliber tip transparent hood (DH-28GR, DH-29CR, DH-30CR; Fujifilm).

기구-보조 견인법

기구-보조 견인법은 후드가 아닌 다른 보조 기구를 사용하여 점막 피판을 반대편 장벽으로 견인하고 점막하층을 더 효과적으로 노출시켜 보다 안전하고 빠르게 점막하층 박리를 가능하게 하는 방법이다⁴. 이와 관련한 다양한 방법들이 연구되고 있는데 견인을 위해 사용하는 기구를 외부에서 조절할 수 있는 외부 견인법과 위장관 내에서 조절하는 내부 견인법으로 분류할 수 있다⁴. 기구-보조 견인법의 종류와 특징을 Table 1에 요약하였다. 외부 견인법 중 가장 기본적인 방법은 클립(clip)과 실을 이용한 방법인데 2002년에 Oyama 등¹²에 의해 처음으로 소개되었으며 그 이후 유사한 원리를 응용한 다양한 방법들이 소개되고 있다.

Table 1 . Classification of device-assisted traction methods.

	Direction of traction	Scope withdrawal	Comments
External traction method
Clip-and-line	One	Required	Simple, but uncontrolled traction direction
Pulley	Multiple	Required	Clip removal required
Clip-and-snare	Two	Required	Uncontrolled traction direction
External forceps	Two	Required	Uncontrolled traction direction, may cause tissue damage
Double-scope	Multiple	Not required	Not usable in proximal colon, needs second endoscopist
Magnetic anchor	Multiple	Required	Requires special device, limited availability
Internal traction method
S-O clip	Multiple	Not required	Uncontrolled traction tension
Elastic traction device	Multiple	Not required	Uncontrolled traction tension
Ring thread	Multiple	Not required	Uncontrolled traction tension
Multiloop traction device	Multiple	Not required	Uncontrolled traction tension

외부 견인법으로 분류할 수 있는 방법에는 클립-실 견인법(clip-and-line method), 도르래 견인법(pulley method), 클립-올가미 견인법(clip-and-snare method), 외부 포셉 견인법(external forceps method), 두 개의 내시경 견인법(double-scope method), 자석-보조 견인법(magnet anchor method) 등이 있다. 이 중 가장 오래된 클립-실 견인법에서는 점막 절개를 마친 후 내시경을 회수하여 지혈용 클립에 치실(dental floss)이나 실크 봉합사를 묶어둔 상태로 내시경을 다시 삽입하고 원하는 부위의 점막 피판을 클립으로 잡게 된다(Fig. 4)¹². 즉, 클립은 점막 피판에 연결되어 있고 이 클립을 체외로 연결된 실을 통해 외부에서 잡아당기게 되면 박리면이 벌어지고 점막하층의 긴장도를 유지할 수 있게 된다(Fig. 5). 이는 클립과 실 외에 다른 도구가 필요하지 않아 가장 간단한 방법이지만 당기는 조작만 가능하고 견인 방향의 다양성을 제공할 수 없기 때문에 병변 위치와 당기는 방향에 따라 ESD 시술에 영향을 주게 된다. 또한 체외로 나와있는 실과 내시경 사이의 마찰로 인해 견인이 강해지면서 클립이 점막 피판에서 미끄러져 분리될 수 있는데 이는 13%–16.4%에서 발생하는 것으로 보고되고 있다^13,14. 게다가 과도한 견인으로 인해 클립으로 잡은 조직이 손상을 받을 수 있기 때문에 실을 당기는 장력을 잘 조절하는 것이 중요하다¹⁴. 견인 방향과 관련한 단점을 극복하기 위해 또 다른 클립으로 실의 중간 부분을 병변의 맞은편 장관벽에 고정하여 도르래 역할을 하도록 응용하는 방법이 있다¹⁵. 이는 원하는 방향으로 견인을 할 수 있다는 이론적인 장점이 있지만 시간 단축이나 효과 측면에서의 연구 결과는 부족하고 조직을 회수할 때 맞은편 장관벽에 부착한 클립을 제거해야 하는 문제가 있다.

Figure 4. The dental floss was tied to the arm of the clip.

Figure 5. Clip with line method.

실은 한 방향으로만 견인할 수 있지만, 클립을 올가미로 고정할 경우 당기거나 미는 방향으로 견인할 수 있게 된다. 그러나 클립-올가미 견인법은 실을 이용한 견인법과 마찬가지로 외부 조작을 위해 내시경을 회수하고 재삽입해야 하는 단점이 있어 근위 결장과 같은 병변의 위치에서는 시행이 어려울 수 있고 실을 이용할 때에 비해 준비 과정에 많은 시간이 소요된다¹⁶.

외부 포셉 방법은 내시경 바깥에 장착한 별도의 포셉을 부속 채널에 삽입한 포셉으로 잡고 내시경을 삽입하여 외부 포셉으로 피판을 잡아 견인하는 방법이다¹⁷. 클립-올가미 방법과 마찬가지로 당기는 힘과 미는 힘을 적용할 수 있고 특히 포셉을 다시 열었다 닫는 방식으로 피판의 여러 면을 조작할 수 있다는 장점이 있다. 그러나 포셉으로 전달되는 강한 힘으로 인해 조직이 손상될 수 있으므로 주의해야 하고 역시 근위 결장으로 내시경 삽입 및 조작이 어려울 수 있다.

두 개의 내시경 견인법은 내시경을 2개 사용하는 방법인데 견인을 위한 조작을 할 수 있는 숙련된 치료내시경 의사가 추가로 필요하며 견인을 위해서는 점막하박리를 하는 내시경에 방해가 되지 않도록 상대적으로 가는 내시경을 사용해야 한다¹⁸.

자석-보조 견인법은 피판을 잡고 있는 클립에 자석으로 된 추를 추가하는 방법으로 자석 추의 방향을 조작하기 위해 별도의 자석을 체외에서 조절하여 다양한 방향으로 견인을 할 수 있다는 장점이 있다^19,20. 그러나 앞에서 소개한 견인법들과 달리 자기 장치와 같은 별도의 장비가 필요하고 인공심박기나 제세동기를 삽입한 환자에서 사용할 수 없다는 단점이 있다.

내부 견인법에는 이중 클립 견인법(double-clip traction)이 대표적이며 여기에는 S-O 클립(Zeon Medical)을 이용한 방법(Fig. 6), 두 개의 클립과 고무밴드를 이용한 방법, 클립-밴드 견인 기구(elastic traction device; Micro-Tech)를 이용한 방법(Fig. 7), 고리-실 견인법(ring thread traction), 다중고리 견인 기구(multiloop traction device; Boston Scientific)를 이용한 방법 등이 있다^21-27. 이러한 방법들의 기본적인 원리는 비슷한데 실, 고무밴드, 또는 스프링(spring) 등을 연결한 클립을 피판에 고정하고, 이 연결 도구의 반대편을 다른 클립을 사용하여 위장벽 맞은편에 고정함으로써 외부로 노출되는 견인 도구가 없이 내부에서 견인을 하는 형태가 완성된다(Fig. 8). 이 때 견인의 힘은 주입하는 공기의 양에 따른 팽창과 수축으로 조절이 가능하며 고정하는 부위에 따라 다양한 방향으로의 견인이 가능하다. 특히 내시경을 회수하고 다시 삽입하는 과정이 필요하지 않아 근위 결장 같은 부위에서 특히 용이하게 사용할 수 있다. 또한 내부 견인을 위한 기구와 포켓 생성 방법을 결합하였을 때 기존의 ESD 시술에 비해 점막 피판과 점막하 포켓 형성이 용이하고 시술 시간이 단축되는 것으로 보고하였다²⁸.

Figure 6. S-O clip (Zeon Medical). Reprinted from Tanaka et al. Clin Endosc 2023;56:769-777²⁷, with permission from the Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy.

Figure 7. Elastic traction device (Micro-Tech).

Figure 8. Double-clip traction method.

식도, 위, 대장의 병변에서 다양한 기구-보조 견인법을 적용한 ESD와 기존의 ESD를 비교한 무작위 대조 연구들에 대한 메타분석에 의하면 견인법을 활용하였을 때 기존 ESD에 비해 우발증 발생 교차비가 0.47 (95% 신뢰구간 0.29–0.76), 천공 발생 교차비는 0.24 (95% 신뢰구간 0.10–0.56)로 우발증 발생이 적은 것으로 보고하였으며 시술 시간에 대해서 위 병변은 유의한 차이가 없었으나 전체적으로는 시술 시간을 16.02분 단축하였으며 병변의 크기가 클수록 시간이 단축되었다. 조직학적 완전 절제율에서는 두 군 간에 차이를 보이지 않았다²⁹.

견인법을 이용한 ESD는 절제 시 박리면의 시야와 공간을 충분히 확보하여 병변을 보다 신속하고 안전하게 절제할 수 있도록 도와주며 기존의 ESD에 비해 시술 시간이 적게 걸리고 우발증 발생이 감소한다. 특히 섬유화가 동반되어 있거나 위체부 대만과 같이 내시경 조작이 어려운 위치에 있는 병변, 크기가 큰 병변 등 난이도가 높은 병변에 대해서는 숙련된 시술자에서도 다양한 견인법을 활용하는 것이 유리할 것으로 보인다. 현재 다양한 견인 기법과 도구가 개발되어 있으며 병변의 위치나 특성에 따른 최적화된 견인 방법과 방향에 대한 연구 결과들이 좀 더 누적된다면 앞으로 보다 많은 시술자들이 임상에서 견인법을 활용할 수 있을 것으로 기대한다.

None.

Sung Chul Park is currently serving as an editorial board member of Journal of Innovative Medical Technology; however, he was not involved in the peer reviewer selection, evaluation, or decision process of this article.

None.