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급성 췌장염(acute pancreatitis)의 약 50%에서 췌장액 축적(pancreatic fluid collections)이 발생할 수 있다¹. 췌장액 축적은 개정된 애틀랜타 분류에 따르면, 시간이 지나면서(일반적으로 4주 이상 경과 후) 형성되는 ‘축적’으로 정의되며, 여기에는 췌장 가성낭종(pseudocyst) 및 벽으로 둘러싸인 괴사(walled-off necrosis)가 포함된다. 췌장액 축적은 췌장 손상 후 발생한 체액이 췌장 내 또는 주변 조직에 축적되어 형성된 비정상적인 액체 낭종으로, 대부분의 경우 자연적으로 흡수되지만, 크기가 커지거나 증상을 유발할 경우 적절한 치료가 필요하다. 감염, 출혈, 또는 주변 장기 압박 등의 합병증을 동반하는 경우, 특히 감염된 축적은 높은 이환율 및 사망률과 관련이 있어 보다 적극적인 중재가 요구된다².

췌장액 축적의 치료에서 내시경 초음파 유도하 배액술(endoscopic ultrasound-guided drainage)은 American Gastroenterological Association (AGA) 및 European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)에서도 제시되며 최근 널리 사용되는 주요 치료 방법으로 자리잡고 있다^3,4. 시술에서 더블 피그테일 플라스틱 스텐트(double pigtail plastic stent), 자가 확장형 금속 스텐트(self-expanding metal stent), 또는 최근 개발된 lumen-apposing metal stent (LAMS) 등을 삽입하여 낭종 내 체액을 효과적으로 배출하는 데 사용된다. 그러나 이 과정에서 드물게 출혈, 천공과 같은 심각한 합병증이 발생할 수 있다⁵. 본 증례 보고는 알코올로 인한 췌장염에서 췌장액 축적의 내시경 초음파 유도하 배액술을 통해 삽입된 플라스틱 스텐트로 인한 출혈 사례를 바탕으로, 이러한 합병증의 임상적 경과와 주의점을 논의하고자 한다.

40세 여성 환자가 1주 전부터 지속된 상복부 통증을 주소로 내원하였다. 환자는 3일 전부터 발열과 오한이 발생하여 해열제를 복용한 상태였다. 기저 질환은 없으며, 과거에 영상의학적 검사를 받은 적이 없었다. 환자는 이틀에 한 번 소주 2병을 마시는 음주 습관을 가지고 있었으며, 이틀에 한 개비 정도 간헐적으로 흡연을 하는 상태였다. 내원 당시 혈액검사에서 백혈구 수치(white blood cell, WBC)는 15,810/µL, C-반응 단백(C-reactive protein, CRP)은 5.80 mg/dL로 상승하였고, 혈색소(hemoglobin, Hb)는 9.0 g/dL, 혈소판(platelet, PLT)은 483,000/µL였다. 생화학 검사에서는 총 빌리루빈이 1.73 mg/dL, 아스파르트산 아미노전이효소(aspartate aminotransferase, AST)는 90 U/L, 알라닌 아미노전이효소(alanine aminotransferase, ALT)는 21 U/L, 아밀라아제는 47.8 U/L, 리파아제는 43.3 U/L로 확인되었다. 복부 전산화 단층촬영(computed tomography, CT)에서 지방간 소견과 함께 췌장 전반에 걸쳐 다발성 낭종이 관찰되었으며, 췌장 미부에서 최대 8.2 cm 크기의 낭종이 확인되었다. 췌장 실질의 불균질성과 주변의 액체 저류가 있었고, 담도 및 담낭의 염증 소견과 함께 췌관이 확장된 소견이 보였다(Fig. 1).

Figure 1. (A, B) Multiple cysts throughout the pancreas and a 8.2 cm-sized cyst located in the pancreatic tail. (C) Inflammation in the biliary tract and gallbladder. (D) Fluid retention surrounding pancreas and dilatation of the pancreatic duct.

췌장 두부의 염증으로 인한 담도 및 췌관의 폐쇄가 의심되어 내시경 역행성 담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)을 시행한 결과, 주 췌관의 손상이 확인되었다. 이에 따라 담도 및 췌관에 플라스틱 스텐트를 삽입하였다(Fig. 2). 이후 환자의 발열과 통증을 고려하여 내시경 초음파(endoscopic ultrasound, EUS)를 이용한 췌장 미부 낭종에 대한 배액술을 시행하였다. 이때 19-gauge 세침(EZ Shot 3; Olympus Medical)을 이용하여 EUS 유도 및 도플러 확인하에 위벽을 통해 낭종 내로 천자를 시행하였고, 가이드 와이어(0.025 angled tip, VisiGlide; Olympus Medical)를 삽입한 후 Cystotome (Cysto Gastro-Set; Endo-flex)으로 트랙을 확장하였다. 이후 이중돼지꼬리형 플라스틱 스텐트(double pigtail stent, 7Fr-7 cm; Cook Medical)를 삽입하였다(Fig. 3). 시술 다음 날 환자는 상복부 통증이 호전되었고, 발열 및 흉통 등 특이 증상이 없었다. 이후 식이를 시작한 후에도 혈액학적 이상 소견 및 급성 합병증 없이 퇴원하였다.

Figure 2. (A) Leakage from the main pancreatic duct is observed (arrow). (B) Plastic stents were inserted into the biliary tract and pancreatic duct.

Figure 3. (A) Pancreatic cyst observed on endoscopic ultrasound (EUS). (B) Fine-needle aspiration of the pancreatic cyst under EUS guidance. (C) Insertion of a guidewire into the pancreatic cyst. (D, E) Endoscopic view of the inserted plastic stent within the gastric lumen. (F) Fluoroscopic image showing the EUS-guided drainage plastic stent.

환자는 퇴원 열흘 후 외래에 내원하였을 때 혈액검사상 이상은 없었으나, 식사 시 걸리는 듯한 더부룩함을 호소하였다. 증상을 고려하여 근시일 내 추후 스텐트 제거 일정을 상의한 후 귀가했으나, 다음 날 검붉은 토혈을 호소하며 응급실에 내원하였다. Hb 수치가 전날 11.19 g/dL에서 6.9 g/dL로 감소한 것이 확인되었으며, WBC는 11,250/µL, CRP는 0.78 mg/dL, PLT은 327,000/µL로 측정되었다. 생화학 검사에서는 총 빌리루빈이 0.77 mg/dL, AST는 45 U/L, ALT는 12 U/L, 아밀라아제는 30.2 U/L, 리파아제는 23.4 U/L로 나타났다. 평가 위해 시행한 CT상 췌장의 낭종 크기는 이전보다 많이 감소하였다. 췌장낭종 삽입된 플라스틱 스텐트말단이 식도내강에서 확인되었고, 위강 내 및 스텐트 주변의 낭종에서 혈종(hematoma)이 관찰되었으나, 현성 출혈은 확인되지 않았다(Fig. 4).

Figure 4. (A) Decreased size of the pancreatic cyst compared to the previous measurement. (B) The distal end of the stent located within the esophagus (C, D) Hematoma around the stent and within the gastric lumen (arrows).

내시경 검사에서 위강 내 혈종이 다수 발견되었으나, 위와 십이지장에서 현성 출혈이 의심되는 병변은 관찰되지 않았다. 삽입된 플라스틱 스텐트 부위 근처에서 혈전이 관찰되었고, 혈전을 제거한 곳에서 노출혈관 등의 병변은 발견되지 않았으나, 병변을 눌렀을 때 위강 밖에서 안으로 혈액이 유입되는 것이 확인되어 클립지혈술을 시행하였다(Fig. 5). 이러한 소견과 CT상 스텐트 주변의 혈종 등을 고려했을 때, 스텐트의 자극으로 인한 출혈로 판단되었으며, 현성 출혈의 소견은 없어 금식하에 보존적 치료를 시행하였다. 스텐트 삽입 2주가 경과한 시점인 응급실 내원 2일 후에 추가적인 혈색소 수치 하락 및 특이 소견이 없었으며 내시경상 추가 출혈 소견이 없어 낭종에 삽입한 플라스틱 스텐트 제거를 시행하였다. 환자분 식이를 시작한 후 특이소견이 없어 퇴원하였으며, 퇴원 후 한 달 동안 추가적인 출혈이나 이상 소견은 관찰되지 않았다.

Figure 5. (A) The distal end of the stent located within the esophagus. (B) Hematoma within the gastric lumen. (C) Blood clot around the stent. (D) Clean surface after blood clot removal. (E) Blood exuding from the gap between the stent and the gastric wall when pressure is applied around the stent. (F) Hemostasis achieved using clip application.

본 증례는 일반적으로 많이 보고되는 내시경 초음파 유도하 배액 시술 중 출혈이 아닌 시술 후 지연 출혈의 사례였다. EUS 배액술은 성공적으로 시행되었으나, 배액을 위해 삽입된 관의 위치가 식도-위 접합부 근처였던 점과 시술 후 위강 내로 많이 노출된 스텐트의 길이로 인해, 췌장 내에서 스텐트 끝부분이 지속적으로 자극을 일으킨 것으로 보인다. 환자가 내원 당시, 스텐트의 위강쪽 끝이 식도-위 접합부를 통과하여 식도까지 들어와 있었으며, 환자가 식사 시 불편감을 호소한 것을 고려했을 때, 음식이 통과하면서 스텐트를 통한 자극이 지속되었던 것으로 생각된다. 배액 시술 후 2주가 경과하지 않은 상태에서 관의 끝을 위강 내로 이동시키고 금식을 시행하는 동안 추가 출혈이 없었으며, 환자도 불편감을 호소하지 않았다. 관 제거 시 및 제거 이후에도 추가 출혈은 없었다.

췌장액 축적은 급성 췌장염이나 외상 후 발생할 수 있는 복잡한 병리학적 상태로, 치료의 적시성과 안전성이 중요한 요소로 고려된다. 과거에는 주로 외과적 배액이 선호되었으나, 상대적으로 비침습적인 EUS 배액술이 효과적인 치료법으로 급부상하였다⁶. EUS 배액술은 해부학적 구조에 대한 정밀한 접근이 가능하여, 낭종이나 괴사성 물질을 효율적으로 제거할 수 있으며, 이로 인해 환자의 회복 시간을 단축시키고 합병증 발생률을 감소시킨다. EUS 배액술은 췌장 액체 저류의 치료에서 점차 대중화되고 있으며, 안정성과 효용성 측면에서 기존 치료법을 대체할 수 있는 유력한 방법으로 평가받고 있다. 17개의 연구를 대상으로 한 한 메타분석에 따르면 92%의 높은 성공률과 13%의 상대적으로 낮은 합병증 발생률을 보여주었다⁷.

하지만, 시술 중 발생할 수 있는 합병증에 대한 주의가 필요하다. 주요 합병증으로는 감염, 천공, 그리고 출혈이 있다. 이 중 출혈은 드물지만 심각한 합병증이다. 최근 연구에 따르면 EUS 배액술의 출혈 발생률이 2.5%–5.0%로 비교적 낮은 편이지만, 특히 고위험 환자나 항응고제를 복용 중인 환자에서는 신중한 사전 평가와 모니터링이 필수적이다⁸. 시술 중 출혈은 천자 부위, 통로 확장 시 또는 췌장액 저류 낭종의 벽이 붕괴하면서 혈관 손상이나 미세한 혈관의 손실로 인해 발생할 수 있다⁹. 시술 후 출혈은 혈관에 대한 스텐트 침식 및 응고 장애와 관련이 있다고 보고되고 있다¹⁰. 출혈의 정도에 따라 내시경적 지혈술, 혈관 색전술, 또는 긴급 수술 등의 조치가 필요할 수 있다. 이러한 합병증이 보고되었지만, 출혈을 예방하기 위한 스텐트 선택 및 최적의 삽입 위치에 대한 명확한 가이드라인은 여전히 부족한 실정이다.

내시경 초음파 유도하 배액술은 췌장 액체 저류의 치료에서 널리 사용되지만, 스텐트 삽입에 따른 출혈과 같은 합병증의 발생 가능성을 항상 고려해야 한다. 본 증례에서 알 수 있듯이, 스텐트의 위치와 길이에 따라 췌장 조직 및 주변 혈관에 지속적인 자극이 가해져 출혈과 같은 합병증을 유발할 수 있다. 따라서 EUS 배액술 시 시술 전 환자를 면밀히 평가하여 합병증을 예측하고, 이를 기반으로 철저한 계획을 세우는 것이 중요하다. 출혈 등 합병증이 발생할 경우 신속한 대처가 필수적이며, 식후 불편감과 같은 가벼운 증상도 경우에 따라 합병증의 전조일 수 있음을 유념해야 한다. 본 증례는 EUS 배액술 후 합병증 관리의 중요성을 강조하며, 향후 유사한 사례의 예방과 치료에 중요한 시사점을 제공할 것으로 생각된다.

None.

Jonghyun Lee is currently serving as an editorial board member for Journal of Innovative Medical Technology; however, he was not involved in the peer reviewer selection, evaluation, or decision process of this article.

None.